Medizin

Mareike Ziegler schrieb:

> Sicherlich, ich bestreite nicht, daß manche psychiatrische Patienten die
> (medikamentöse) Behandlung während eines Schubes oder einer
> Exazerberation durchaus wünschen, obwohl sie dazu während der
> Akutsituation nicht ihr Einverständnis geben konnten. Aber der Vergleich
> mit Intensivpatienten ist hier überhaupt nicht angemessen, denn der
> Arzt ist immer angehalten, nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten zu
> handeln und der mutmaßliche Wille eines Patienten mit Durchgangssyndrom
> auf der Intensivstation, der sich vielleicht in einem Anfall geistiger
> Unzurechnungsfähigkeit die Kabel oder den Tubus abreißen will, ist nun
> einmal leichter zu ermitteln als der Wille eines psychiatrischen Patienten.

Warum ist das so? Was unterscheidet beide?

> Die Einstellung der Gesellschaft, welcher sich die gegenwärtige
> Rechtsprechung immer mehr anpasst, hat sich in den vergangenen
> Jahrzehnten immer mehr dahingehend ausgedrückt, daß wir bei einem
> Menschen, der seinen Willen nicht mehr äußern kann, nicht mehr
> grundsätzlich davon ausgehen, daß dieser im Falle seiner
> Einwilligungsunfähigkeit alle erdenklichen medizinischen Maßnahmen
> wünscht, sondern seinen *mutmaßlichen Willen* berücksichtigen.

Natürlich. Warum sollte der mutmaßliche Wille eines Patienten mit
Durchgangssyndrom auf der Intensivstation aber auf eine - auch
psychiatrische - Behandlung gerichtet sein, der eines psychiatrischen
Patienten aber nicht?

> Bei der Behandlung psychiatrischer Patienten können wir - ohne den
> mutmaßlichen Willen des Patienten zu kennen- nicht einfach medizinisch
> losbehandeln im Streben nach längstmöglicher Überlebenszeit und
> Krankheitsbekämpfung.

Jein. Wenn es keine weiteren Anhaltspunkte für den spezifischen
mutmaßlichen Willen des Patienten gibt, dann darf und kann nur von dem
Willen eines durchschnittlichen vernünftigen Patienten ausgegangen
werden.

>>>> Es ist die Natur vieler psychiatrischer Erkrankungen, in manchen Phasen
>>>> weder die Erkrankung als solche erkennen noch realistisch Entscheidungen
>>>> über deren Behandlung treffen zu können.
>>> So what? Warum sollte jemand seinen Zustand unbedingt als Erkrankung
>>> erkennen müssen? Weil seine Symptome im ICD-Katalog gelistet werden?
>> Was unterscheidet diese Fälle vom "Durchgangssyndrom" oder vom schwer
>> depressiven Suizidenten?
>
> siehe oben.

Oben hast Du dazu leider nichts begründendes ausgeführt.

>> Auch diese halten sich akut offensichtlich
>> nicht für krank. Warum soll der eine zwangsweise behandelt oder von
>> seinem Suizid abgehalten werden, der andere aber nicht? Wie ist das
>> mit Kindern (oder altersdementen Personen), die noch nicht oder nicht
>> mehr erkennen können, daß bestimmte, von ihnen nicht erwünschte
>> Verhaltensweisen zur Genesung von ihrer physischen Erkrankung
>> erforderlich sind (mangelnde Compliance)?
>
> Du befindest Dich hier offenbar immer noch in einer totalitären
> Denkweise, die nicht dem Wunsch der Gesellschaft entspricht.

Ich befinde mich gar nicht in einer Denkweise, ich frage nur nach, was
aus Deiner Sicht die Fälle, die Du unterschiedlich handhaben willst,
unterscheidet.

> Die
> "Genesung von ihrer physischen Erkrankung" ist nicht das oberste Ziel
> der Medizin. Die ärztliche Kunst besteht darin einem Hilfeersuchen eines
> Patienten zu begegnen und ihm bei den Dingen medizinische Hilfe zu
> leisten, wo vom Patienten eine Veränderung des Zustands erwünscht ist.

Das setzt allerdings die Einwilligungsfähigkeit des Patienten voraus.
Wir diskutieren aber über die Frage, wie vorzugehen ist, wenn es an
einer solchen Einwilligungsfähigkeit fehlt, und warum man dabei
zwischen Intensiv-Patienten mit Durchgangssyndrom, Kleinkindern und
dementen Alten auf der einen Seite und psychiatrischen Patienten auf
der anderen Seite unterscheiden muß.

> Dies kann auch durchaus darin bestehen, daß man (nach umfassender
> Aufklärung des Patienten) den Krankheitstod zuläßt und nur noch die
> Schmerzen behandelt.

Das steht nicht in Frage.

> Mangelnde Compliance hat häufig damit zu tun, daß etwas behandelt wird,
> was der Patient nicht als Störung oder Krankheit empfindet.

Oder daß er die Wichtigkeit der Compliance für das Behandlungsziel
nicht versteht, weil ihm dazu er intellektuelle Zugang fehlt, oder
weil ihm die Möglichkeit fehlt, nach dieser Erkenntnis auch zu handeln
- das kann bei Kindern oder dementen Patienten durchaus der Fall sein.

> Wenn man den
> Patienten dahingehend umfassend aufklärt (beispielsweise bei
> Bluthochdruck), daß sein Zustand -trotz gegenwärtig subjektivem
> Wohlempfindens- ein Risiko für die Entwicklung eines Zustandes
> darstellt, den er sich wohl nicht wünscht, dann kann eine wesentlich
> bessere Compliance erzielt werden. Wenn der Patient (trotz umfassender
> Aufklärung) die tägliche Medikamenteneinnahme und deren Nebenwirkungen
> jedoch als belastender empfindet, als das dahinterstehende Risiko, dann
> wird die "Krankheit" eben nicht behandelt. Auch das muß ein Arzt
> akzeptieren können.

Das ist bei einwilligungsfähigen Patienten nicht fraglich. Wie sieht
das aber bei Patienten aus, die eben nicht Ziel einer umfassenden
Aufklärung sein können?

> Vielmehr muß ich mich bemühen, den wirklichen Wunsch des Patienten in
> dieser Lage festzustellen und ihn nach Möglichkeit auch umfassend über
> die Alternativen aufklären. Wenn ein Patient nicht mehr entscheidungs-
> und einwilligungsfähig ist, muß ich versuchen den mutmaßlichen Wunsch
> *des Patienten*(!) zu ermitteln, den er gehabt hätte, wenn er
> entscheidungsfähig gewesen wäre.

Richtig.

> Dies ist schwierig und ist auch
> mitnichten immer derselbe Wunsch, den ich vielleicht in einer solchen
> Lage hätte. Dies bedingt aber auch, daß ich meine Behandlungsmaßnahmen
> dem Patientenwunsch anpassen muß, wenn dieser wieder einwilligungsfähig
> wird und sich dann unter Umständen gegen eine medizinische Behandlung
> seiner Krankheit entscheidet.

Auch das steht nicht in Frage.

>>> Warum findet man in den psychiatrischen Kliniken dann eigentlich so
>>> wenig Zwangsbehandlungen von Naturheilkundeanhänger oder Vitaminfreaks?
>> Weil diese "Erkrankungen", so es denn solche sind, das tägliche Leben
>> der Betroffenen nicht in gravierender Weise zu beeinträchtigen
>> pflegen.
>
> Nein. Zugegeben es war eine rhetorische Frage von mir, die den Leser zum
> Nachdenken anregen sollte. Wir behandeln Vitaminfreaks mehrheitlich
> deswegen nicht, weil die meisten davon ihren Zustand nicht als
> behandlungsbedürftig einschätzen und sich auch nach Aufklärung wohl
> mehrheitlich keiner für eine Behandlung entscheiden würde.

Und weil ihre Einwilligungsfähigkeit nicht durch ihre Erkrankung
beeinträchtigt ist.

> Der
> mutmaßliche Wille der Vitaminfreaks steht der Behandlung entgegen. Das
> mit dem "gravierend beeinträchtigen" ist kein medizinisches
> Entscheidungskriterium.

Es hat aber ganz praktisch zur Folge, daß regelmäßig niemand aufgrund
der Vitamineinnahme unmittelbar behandlunsbedürftig wird und durch sie
so schwer beeinträchtigt ist, daß er nicht mehr einwilligungsfähig ist
und daß eine unverzügliche Intervention gefordert ist.

> Auch Patienten mit gravierenden
> Beeinträchtigungen, wie beispielsweise stärkster Alkoholismus und daraus
> resultierende Verwahrlosung und Gesundheitsprobleme, werden in der Regel
> nicht zwangsbehandelt.

Sie werden durchaus, solange ihre Intoxikation besteht oder sie aus
anderen Gründen nicht einwilligungsfähig sind, zwangsbehandelt - ihrem
mutmaßlichen Willen nicht entsprechend, der keinesfalls ihrem
geäußerten Willen entsprechen muß.

>> Es geht bei der ganzen Diskussion gerade nicht um Menschen, die - ohne
>> Beeinträchtigung durch eine psychische Erkrankung - einen freien
>> Willen bilden können.
>
> Wenn ein beispielsweise therapieresistenter und nach gegenwärtiger
> Medizinprognose wohl unheilbar erkrankter Schizophrener oder unheilbar
> Depressiver mit schwersten Leidenszuständen sich umbringen will, gelten
> prinzipiell dieselben Kriterien für mein Einschreiten wie schon oben
> ausgeführt.

Wenn er das denn in bewußtseinsklarem Zustand tut - ja.

> Bei psychiatrischen Patienten ist die Einschätzung ihres
> mutmaßlichen Willens natürlich nur sehr sehr viel schwieriger. Dies
> heißt aber nicht, daß ich nur wegen dieser Schwierigkeit es mir leicht
> machen dürfte, meinen Willen über den des Patienten stellen dürfte und
> die Lebensqualität meines Patienten dann nur noch weiter herabsetze in
> dem ich ihn gegen seinen mutmaßlichen Willen mit allen erdenklichen
> medizinischen Zwangsbehandlungen "foltere", um ihn im Leben zu halten.

Es bedeutet aber ebenfalls nicht, daß ich dann einfach seinen
krankheitsbedingt geäußerten Willen als tatsächlichen Willen aufnehme.
Auch das ist zu kurz gegriffen.

> Wenn der Patient sich
> jedoch auf einer geschlossenen Station befindet und ich prinzipiell
> genügend Zeit habe seinen mutmaßlichen Willen zu ergründen, dann habe
> ich kein Recht ihm ohne vorherige Feststellung *seines* mutmaßlichen
> Willens und *entgegen* seinen momentanen Ablehnungsbekundungen
> Medikamente zu verabreichen und ihn einer medizinischen Zwangsbehandlung
> zu unterziehen.

Wie tue ich das denn ohne Behandlung, die ihn überhaupt erst wieder in
die Lage versetzt, seinen Willen zu äußern? Welchen "mutmaßlichen
Willen" kann ich denn bei jemanden "ergründen", der gerade akut an
einer psychischen Erkrankung leidet?

>>> - Zwischen den Schüben im freien Intervall: Eindeutig ja, er kann.
>> Das ist wohl wahr, ja, wenn er die notwendige Krankheitseinsicht
>> gewonnen hat.
>
> Sorry, aber dieser Tanz um "Krankheitseinsicht" ist formaljuristischer
> Blödsinn.

Nein, das ist es nicht. Das Problem psychischer Erkrankungen ist
gerade, daß ein in sich geschlossenes Wahngebilde von innen heraus
eben nicht als solches erkennbar ist.

> Wir verlangen von einem Patient, der an Bluthochdruck erkrankt
> ist auch nicht, daß er seine "Krankheit" als solche einsieht. Ich
> bezweifle auch, daß die meisten Patienten ihre Krankheit wirklich
> verstehen und eine realistische "Einsicht" in die Krankheitsprozesse und
> ihre Konsequenzen haben, selbst wenn man sich bei der Aufklärung noch so
> viel Mühe gibt.

Darum geht es doch gar nicht! Es geht vielmehr um die Vermittlung des
Wissens, an einer psychischen Erkrankung zu leiden, so daß das, was
real erscheint, ggf. gar nicht real *ist*.

Wenn ich eine Treppe nicht mehr ohne Atemnot und mehrfaches Absetzen
emporsteigen kann, dann *weiß* ich, daß wohl kaum die Treppe in den
letzten Jahren länger oder steiler oder die Luft dünner geworden ist,
sondern daß *ich* mich geändert haben muß. Ob ich das jetzt als
Krankheit ansehe oder als Lauf der Dinge, ob ich wissen will, warum
das so ist, ob ich der Sache auf den Grund gehe, ob ich aus einer
Diagnose dann Schlüssel ziehe, das sind alles ganz andere Frage, die
mit "Krankheitseinsicht" in diesem Sinne gar nicht gemeint sind. Der
Punkt ist doch, daß für den psychisch Kranken in diesem Beispiel
*tatsächlich* die Treppe steiler oder länger geworden ist und er gar
nicht auf den Gedanken kommen kann, die Ursache in sich zu suchen.

Um noch auf eine Stelle von Dir aus
Bezug zu nehmen:

| Das Problem des Vertrauens ist meist hausgemacht. Durch Zwangsbehandlung
| wird das Vertrauen zerstört und dann ist es letztendlich kein Wunder,
| daß die halluzinierten Stimmen vor den bösen Psychiatern warnen. Würde
| ein Patient seine Behandler und seine Behandlung als respektvoll
| erfahren, könnte er Vertrauen entwickeln.

Kennzeichen vieler psychischen Störungen ist gerade, daß die Umgebung
anders wahrgenommen wird, als sie ist, und/oder aus den Wahrnehmungen
der Umgebung andere Schlüsse gezogen werden.

| Würde der psychotische Patient den
| Ort der psychiatrischen Klinik als angenehmen Ort, als
| Rückzugsmöglichkeit, Ort des Respekts seiner außergewöhnlichen Lage
| begreifen, so würde er in Zukunft bei den Anzeichen ein nächsten
| drohenden Schubs wieder leichter dorthin zurückfinden und sich dem
| medizinischen Personal mit seinen Beschwerden anvertrauen können.

Dir ist aber durchaus bewußt, daß die Wahrnehmung des psychotischen
Patienten nicht viel mit der Realität zu tun haben muß?

> (ps: ich kann leider nicht immer sofort auf alle Antworten eingehen, je
> nach gusto kann es sein, daß ich andere Beiträge weiter unter erst etwas
> später beantworte, weil ich gegenwärtig zeitlich nicht dazu komme mit
> allen Personen gleichzeitig zu kommunizieren)

Klar. Wem geht das nicht so? :)

Grüße,
-thh

Thomas Hochstein wrote:
> Mareike Ziegler schrieb:
>
>>Sicherlich, ich bestreite nicht, daß manche psychiatrische Patienten die
>>(medikamentöse) Behandlung während eines Schubes oder einer
>>Exazerberation durchaus wünschen, obwohl sie dazu während der
>>Akutsituation nicht ihr Einverständnis geben konnten. Aber der Vergleich
>> mit Intensivpatienten ist hier überhaupt nicht angemessen, denn der
>>Arzt ist immer angehalten, nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten zu
>>handeln und der mutmaßliche Wille eines Patienten mit Durchgangssyndrom
>>auf der Intensivstation, der sich vielleicht in einem Anfall geistiger
>>Unzurechnungsfähigkeit die Kabel oder den Tubus abreißen will, ist nun
>>einmal leichter zu ermitteln als der Wille eines psychiatrischen Patienten.
>
> Warum ist das so? Was unterscheidet beide?

Also gut, ganz ausführlich: Ein Durchgangssyndrom entsteht hauptsächlich
nach einer Operation in Vollnarkose, insbesondere wenn der Patient schon
in einem höheren Lebensalter ist (lassen wir zur Vereinfachung mal
Spezialfälle weg, Ausnahmefälle gibt es in der Medizin ja immer). Vor
der Operation wurde der Patient in der Regel aufgeklärt und hat seine
Bereitschaft per Unterschrift signalisiert, sich dieser Operation mit
den möglichen Risiken zu unterziehen. Entwickelt nun der Patient nach
der Operation ein Durchgangssyndrom, so gehört dies zu den Risiken der
Operation. Hier muß ich davon ausgehen, daß der Patient eine Behandlung
wünscht. Hätte der Patient im Falle eines Durchgangssyndroms bestimmte
Maßnahmen abgelehnt, so hätte er dies vor der Operation kenntlich machen
können und sollen, denn andernfalls muß ich davon ausgehen, daß er mit
seiner OP-Einwilligung auch der Behandlung der unmittelbaren
Operationsrisiken zugestimmt hat. Überdies hätte die vorherige Weigerung
des Patienten ein mögliches Durchgangssyndrom behandeln zu lassen, zu
einer ganz anderen ärztlichen Risikobewertung der Operation geführt und
man hätte dem Patienten unter Umständen dann sogar von der OP abgeraten.

Der psychiatrische Patient hat in der Regel zuvor keine
Einwilligungserklärung unterschrieben. Die Behandlung mit Psychopharmaka
ist, ähnlich wie eine Operation, auch mit nicht unerheblichen Risiken
behaftet, in die der Patient zuvor nicht wirksam einwilligen konnte.
Eine akute Notsituation bei der es unter Zeitdruck um Leben oder Tod
geht, liegt im stationären Bereich der Psychiatrie auch nicht mehr vor,
dafür gibt es im Zweifelsfall geschlossene Stationen. Es ist daher die
unabdingbare Pflicht eines Arztes *vor* jeglicher Behandlung, in die der
Patient nicht wirksam eingewilligt hat, den mutmaßlichen Willen des
Patienten festzustellen. Wenn der Patient selbst nicht mehr
einwilligungsfähig ist, müssen für den psychiatrischen Patienten
hinischtlich der Feststellung des mutmaßlichen Willens dieselben Regeln
gelten, wie auch bei anderen Patienten mit körperlichen Erkrankungen,
die nicht mehr einwilligungsfähig sind, aber bei denen eventuell eine
Behandlung durchgeführt werden soll: Man muß anhand von früheren
Aussagen, Lebenseinstellungen, persönlichen Werten, etc, die der Patient
vor der Erkrankung gezeigt hat, feststellen, ob überhaupt ein
mutmaßlicher Behandlungswille vorhanden ist. Genauso wird es ja auch
idealerweise bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen wie Krebs mit
Hirnmetastasen, apallischem Syndrom, u.a. gemacht. Die
Behandlungsentscheidung ist eine Entscheidung, die der Arzt nicht
alleine treffen kann und darf. Primum non nocere.

>>Die Einstellung der Gesellschaft, welcher sich die gegenwärtige
>>Rechtsprechung immer mehr anpasst, hat sich in den vergangenen
>>Jahrzehnten immer mehr dahingehend ausgedrückt, daß wir bei einem
>>Menschen, der seinen Willen nicht mehr äußern kann, nicht mehr
>>grundsätzlich davon ausgehen, daß dieser im Falle seiner
>>Einwilligungsunfähigkeit alle erdenklichen medizinischen Maßnahmen
>>wünscht, sondern seinen *mutmaßlichen Willen* berücksichtigen.
>
> Natürlich. Warum sollte der mutmaßliche Wille eines Patienten mit
> Durchgangssyndrom auf der Intensivstation aber auf eine - auch
> psychiatrische - Behandlung gerichtet sein, der eines psychiatrischen
> Patienten aber nicht?

Weil der Patienten mit Durchgangssyndrom -wie schon oben dargestellt- in
der Regel zuvor eine Behandlung gesucht und in die Risiken eingewilligt
hat. Der psychiatrische Patient jedoch in der Regel nicht. (Abgesehen
davon ist eine Deiner Überlegungen falsch: Bei einem Durchgangssyndrom
erfolgt in der Regel keine psychiatrische Behandlung. Das
zugrundeliegende Problem des Durchgangssyndroms ist ja gerade die
ungenügende oder paradoxe Metabolisierung von Medikamenten. Hier nun
noch zusätzlich Psychopharmaka zur Symptomminderung zu verabreichen ist
in der Regel kontraproduktiv und verschlechtert den Zustand des Patienten.)

>>Bei der Behandlung psychiatrischer Patienten können wir - ohne den
>>mutmaßlichen Willen des Patienten zu kennen- nicht einfach medizinisch
>>losbehandeln im Streben nach längstmöglicher Überlebenszeit und
>>Krankheitsbekämpfung.
>
> Jein. Wenn es keine weiteren Anhaltspunkte für den spezifischen
> mutmaßlichen Willen des Patienten gibt, dann darf und kann nur von dem
> Willen eines durchschnittlichen vernünftigen Patienten ausgegangen
> werden.

Woher willst Du wissen, daß es keine Anhaltspunkte für den mutmaßlichen
Willen des Patienten gibt, wenn - wie in der Psychiatrie vielfach üblich
- noch nicht einmal Anstrengungen unternommen werden, um diesen
mutmaßlichen Willen festzustellen?

Und was soll überhaupt ein "durchschnittlich vernünftiger Patient" sein?
Soll das ein Patient sein der allen Vorschlägen des Arztes zustimmt
oder womöglich ein Patient, der Deine persönliche Meinung hinischtlich
einer Behandlung teilt? Was ist denn dann der "durchschnittlich
vernünftige Patient" hinischtlich eines apallischen Syndroms, einer
unheilbaren Krebserkrankung mit schweren Leidenszuständen, einer
progressiv degenerativen neuronalen Erkrankung,... Weißt Du da auch
schon im vorneherein, welche medizinische Entscheidung der
"durchschnittlich vernünftige Patient" in solchen Fällen treffen muß?

>>>Auch diese halten sich akut offensichtlich
>>>nicht für krank. Warum soll der eine zwangsweise behandelt oder von
>>>seinem Suizid abgehalten werden, der andere aber nicht? Wie ist das
>>>mit Kindern (oder altersdementen Personen), die noch nicht oder nicht
>>>mehr erkennen können, daß bestimmte, von ihnen nicht erwünschte
>>>Verhaltensweisen zur Genesung von ihrer physischen Erkrankung
>>>erforderlich sind (mangelnde Compliance)?
>>
>>Du befindest Dich hier offenbar immer noch in einer totalitären
>>Denkweise, die nicht dem Wunsch der Gesellschaft entspricht.
>
> Ich befinde mich gar nicht in einer Denkweise, ich frage nur nach, was
> aus Deiner Sicht die Fälle, die Du unterschiedlich handhaben willst,
> unterscheidet.

Du unterstellst hier etwas was ich *nicht* will: Ich will die Fälle
*nicht unterschiedlich* sondern *gleichartig* handhaben. Bislang haben
psychiatrische Patienten eine Sonderrolle. Bei psychiatrischen Patienten
wird vielfach einfach drauflos behandelt, ohne daß vorher die
Angehörigen oder Partner gefragt worden wären und *im Sinne des
Patienten*(!) einer Behandlung zugestimmt hätten. Bei psychiatrischen
Patienten wird überdies in der Regel drauflosbehandelt, ohne daß von
Seiten der Psychiater überhaupt versucht worden wäre den mutmaßlichen
Willen des Patienten festzustellen. Bei Kindern und altersdementen
Personen wird das in der Regel anders gehandhabt.

>>Die
>>"Genesung von ihrer physischen Erkrankung" ist nicht das oberste Ziel
>>der Medizin. Die ärztliche Kunst besteht darin einem Hilfeersuchen eines
>>Patienten zu begegnen und ihm bei den Dingen medizinische Hilfe zu
>>leisten, wo vom Patienten eine Veränderung des Zustands erwünscht ist.
>
> Das setzt allerdings die Einwilligungsfähigkeit des Patienten voraus.

Nein, einen mutmaßlichen Behandlungswillen des Patienten!
Einwilligungsunfähige Patienten sind kein Freiwild, bei denen man alle
möglichen Krankheitszustände nach Herzenslust behandeln dürfte.

Beispiel: Wenn ein Operateur bei einer Appendektomie zufällig noch eine
leicht zu entfernende Ovarialzyste und adhäsionsbedingte Strikturen ganz
anderer Darmabschnitte feststellt, darf er trotzdem bei der in
Vollnarkose liegenden, einwilligungsunfähigen Patientin nicht einfach an
anderen Körperteilen oder -organen herumschnippeln. Selbst dann nicht,
wenn man im allgemeinen davon ausgehen kann, daß eine durchschnittliche
Patientin die Entfernung der Ovarialzyste und die Lösung der Adhäsionen
des Darms lieber in einer einzigen Operation anstatt in einer
anschließend erneuten OP wünschen würde.

>>Dies kann auch durchaus darin bestehen, daß man (nach umfassender
>>Aufklärung des Patienten) den Krankheitstod zuläßt und nur noch die
>>Schmerzen behandelt.
>
> Das steht nicht in Frage.

Gut. Suizid kann nämlich auch ein krankheitsbedingter Tod sein.

>>Mangelnde Compliance hat häufig damit zu tun, daß etwas behandelt wird,
>>was der Patient nicht als Störung oder Krankheit empfindet.
>
> Oder daß er die Wichtigkeit der Compliance für das Behandlungsziel
> nicht versteht, weil ihm dazu er intellektuelle Zugang fehlt, oder
> weil ihm die Möglichkeit fehlt, nach dieser Erkenntnis auch zu handeln
> - das kann bei Kindern oder dementen Patienten durchaus der Fall sein.

Das kann auch bei einem Bauarbeiter der Fall sein, dem der
intellektuelle Zugang zum Behandlungziel Blutdrucksenkung fehlt. Oder
der Arzt, der zwar durchaus die Erkenntnis besitzt, daß das Rauchen
seine Gesundheit schädigt, der aber nicht nach dieser Erkenntnis
handelt. Solche Personengruppen unterziehen wir aber in der Regel keiner
Zwangsbehandlung. Kinder oder demente Personen werden ebenfalls nicht
einfach zwangsbehandelt. Seltsamerweise aber (bestimmte) psychiatrische
Patienten.

>>Wenn man den
>>Patienten dahingehend umfassend aufklärt (beispielsweise bei
>>Bluthochdruck), daß sein Zustand -trotz gegenwärtig subjektivem
>>Wohlempfindens- ein Risiko für die Entwicklung eines Zustandes
>>darstellt, den er sich wohl nicht wünscht, dann kann eine wesentlich
>>bessere Compliance erzielt werden. Wenn der Patient (trotz umfassender
>>Aufklärung) die tägliche Medikamenteneinnahme und deren Nebenwirkungen
>>jedoch als belastender empfindet, als das dahinterstehende Risiko, dann
>>wird die "Krankheit" eben nicht behandelt. Auch das muß ein Arzt
>>akzeptieren können.
>
> Das ist bei einwilligungsfähigen Patienten nicht fraglich. Wie sieht
> das aber bei Patienten aus, die eben nicht Ziel einer umfassenden
> Aufklärung sein können?

Dann muß der mutmaßliche Wille des Patienten festgestellt werden *bevor*
eine Behandlung erfolgt. Das ist der Standard.

Außerdem hatte ich Dir das schon im nachfolgenden Absatz dargelegt
("Wenn ein Patient nicht mehr entscheidungs- und einwilligungsfähig
ist..."), warum fragst Du mich wieder dasselbe?

>>Vielmehr muß ich mich bemühen, den wirklichen Wunsch des Patienten in
>>dieser Lage festzustellen und ihn nach Möglichkeit auch umfassend über
>>die Alternativen aufklären. Wenn ein Patient nicht mehr entscheidungs-
>>und einwilligungsfähig ist, muß ich versuchen den mutmaßlichen Wunsch
>>*des Patienten*(!) zu ermitteln, den er gehabt hätte, wenn er
>>entscheidungsfähig gewesen wäre.
>
> Richtig.

(...)
>>>>Warum findet man in den psychiatrischen Kliniken dann eigentlich so
>>>>wenig Zwangsbehandlungen von Naturheilkundeanhänger oder Vitaminfreaks?
>>>
>>>Weil diese "Erkrankungen", so es denn solche sind, das tägliche Leben
>>>der Betroffenen nicht in gravierender Weise zu beeinträchtigen
>>>pflegen.
>>
>>Nein. Zugegeben es war eine rhetorische Frage von mir, die den Leser zum
>>Nachdenken anregen sollte. Wir behandeln Vitaminfreaks mehrheitlich
>>deswegen nicht, weil die meisten davon ihren Zustand nicht als
>>behandlungsbedürftig einschätzen und sich auch nach Aufklärung wohl
>>mehrheitlich keiner für eine Behandlung entscheiden würde.
>
> Und weil ihre Einwilligungsfähigkeit nicht durch ihre Erkrankung
> beeinträchtigt ist.

Nein. Auch die Einwilligungsfähigkeit ist kein ausschlaggebendes
Kriterium. Wie ich oben schon sagte: Einwilligungsunfähige Patienten
sind kein Freiwild. Selbst wenn ich eine schwere Erkrankung nach ICD bei
einem einwilligungsunfähigen Patienten feststelle, darf ich diesen nicht
einfach zwangsbehandeln.

>>Der
>>mutmaßliche Wille der Vitaminfreaks steht der Behandlung entgegen. Das
>>mit dem "gravierend beeinträchtigen" ist kein medizinisches
>>Entscheidungskriterium.
>
> Es hat aber ganz praktisch zur Folge, daß regelmäßig niemand aufgrund
> der Vitamineinnahme unmittelbar behandlunsbedürftig wird und durch sie
> so schwer beeinträchtigt ist, daß er nicht mehr einwilligungsfähig ist
> und daß eine unverzügliche Intervention gefordert ist.

Ich könnte Dir jetzt zwar ein paar Gegenbeispiele nennen, bei denen
Vitaminüberdosierung zu dringender medizinischer
Behandlungsbedürftigkeit bis hin zum Syndrom eines Pseudotumor cerebri
geführt hat, aber ich finde es viel interessanter wieso Du offenbar
psychiatrischen Patienten die Attribute "unmittelbar
behandlungsbedürftig" und "unverzügliche Intervention" zuschreiben
willst. Selbst wenn ich mal als worst case eine Psychose mit
Eigengefährdung annehme: Warum sollte solch ein Patient "unmittelbar
behandlungsbedürftig" sein, sobald er sich auf Station befindet?
Psychosen existieren nicht erst seit es Psychopharmaka gibt. Früher hat
man solche Patienten auch in Spitäler gebracht in denen sie keiner, oder
zumindest keiner wirksamen, Behandlung unterzogen wurden. Mitunter sind
die Psychosen dann auch ganz ohne Behandlung wieder verschwunden und die
Patienten waren "geheilt". Psychopharmaka verbessern allenfalls die
Quote und die Zeitskala. Aber zwingend notwendig sind sie nicht in jedem
Fall. Der Patient stirbt zumindest nicht unmittelbar daran, wenn er sie
nicht sofort erhält, sondern zunächst sorgfältig der mutmaßliche
Patientenwille recherchiert wird.


>>Auch Patienten mit gravierenden
>>Beeinträchtigungen, wie beispielsweise stärkster Alkoholismus und daraus
>>resultierende Verwahrlosung und Gesundheitsprobleme, werden in der Regel
>>nicht zwangsbehandelt.
>
> Sie werden durchaus, solange ihre Intoxikation besteht oder sie aus
> anderen Gründen nicht einwilligungsfähig sind, zwangsbehandelt - ihrem
> mutmaßlichen Willen nicht entsprechend, der keinesfalls ihrem
> geäußerten Willen entsprechen muß.

Dann empfehle ich Dir mal im Sommer einen Spaziergang durch den
nächstgelegenen Stadtpark einer größeren Stadt. Du darfst dort auf -oder
unter- den Parkbänken gerne all die sogenannten "Schnapsleichen"
bewundern, die keine Psychiatrie aufnehmen würde.

Wenn Du meinst, die Psychiatrie würde alle chronischen Alkoholiker im
einwilligungsunfähigen Zustand, die verwahrlost durch die Stadt irren
und in der Regel meist auch schwerste, lebensbedrohliche Leber- und
Organschäden haben, einsammeln und zwangsbehandeln, dann bist Du auf dem
Holzweg. Lediglich wenn der Alkoholiker fremdgefährdend wird, dann
bekommt er einen Platz in der sogenannten "Ausnüchterungszelle". Falls
er irgendwo öffentlichkeitswirksam umkippt geht es mitunter auch mal
direkt ins Krankenhaus, allerdings habe ich bislang noch keinen
Krankentransport gesehen, bei dem ein (nicht-fremdgefährdender)
chronisch alkoholkranker Obdachloser *gegen seinen Willen* ins KH
verbracht wurde, wenn er nicht mindestens noch eine spektakuläre
Kopfplatzwunde oder Vergleichbares aufzuweisen hatte.

>>>Es geht bei der ganzen Diskussion gerade nicht um Menschen, die - ohne
>>>Beeinträchtigung durch eine psychische Erkrankung - einen freien
>>>Willen bilden können.
>>
>>Wenn ein beispielsweise therapieresistenter und nach gegenwärtiger
>>Medizinprognose wohl unheilbar erkrankter Schizophrener oder unheilbar
>>Depressiver mit schwersten Leidenszuständen sich umbringen will, gelten
>>prinzipiell dieselben Kriterien für mein Einschreiten wie schon oben
>>ausgeführt.
>
> Wenn er das denn in bewußtseinsklarem Zustand tut - ja.

Nicht unbedingt. Mir genügt auch, wenn ich sicher weiß, daß der Patient
zuvor in einem unzweifelhaft entscheidungsfähigen Zustand verfügt hat,
daß er im erneuten Fall eines akuten Schubs keinesfalls behandelt oder
gerettet werden möchte und keinerlei Anzeichen erkennbar sind, daß er
seinen zuvor dargelegten Willen jetzt ändern würde.

>>Bei psychiatrischen Patienten ist die Einschätzung ihres
>>mutmaßlichen Willens natürlich nur sehr sehr viel schwieriger. Dies
>>heißt aber nicht, daß ich nur wegen dieser Schwierigkeit es mir leicht
>>machen dürfte, meinen Willen über den des Patienten stellen dürfte und
>>die Lebensqualität meines Patienten dann nur noch weiter herabsetze in
>>dem ich ihn gegen seinen mutmaßlichen Willen mit allen erdenklichen
>>medizinischen Zwangsbehandlungen "foltere", um ihn im Leben zu halten.
>
> Es bedeutet aber ebenfalls nicht, daß ich dann einfach seinen
> krankheitsbedingt geäußerten Willen als tatsächlichen Willen aufnehme.
> Auch das ist zu kurz gegriffen.

Das habe ich auch überhaupt nicht behauptet. Ich sprach hier immer
davon, daß man vor einer psychiatrischen Behandlung den mutmaßlichen
Willen des Patienten feststellen müsse und dieser nicht zwingend
identisch mit den geäußerten Willensbekundungen sein muß.

>>Wenn der Patient sich
>>jedoch auf einer geschlossenen Station befindet und ich prinzipiell
>>genügend Zeit habe seinen mutmaßlichen Willen zu ergründen, dann habe
>>ich kein Recht ihm ohne vorherige Feststellung *seines* mutmaßlichen
>>Willens und *entgegen* seinen momentanen Ablehnungsbekundungen
>>Medikamente zu verabreichen und ihn einer medizinischen Zwangsbehandlung
>>zu unterziehen.
>
> Wie tue ich das denn ohne Behandlung, die ihn überhaupt erst wieder in
> die Lage versetzt, seinen Willen zu äußern?

Im Grunde genommen genauso wie bei körperlich Erkrankten, die ihren
Willen nicht mehr äußern können: Patientenverfügung, Fremdanamnese,...

Meine engeren Freunde könnten Dir beispielsweise alle sofort sagen, daß
ich -nach gründlicher Auseinandersetzung mit dieser Thematik- *für meine
eigene Person* die Anwendung von Psychopharmaka völlig ablehne und
lieber unter den allerschlimmsten Depressionen/Wahnvorstellungen/etc.
leiden, finanziell verarmen und lieber bis hin zur Obdachlosigkeit
verwahrlosen oder auch durch Suizid sterben wollte als im Falle einer
psychischen Erkrankung *jemals* meine Psyche durch Pharmaka verändern zu
wollen. Ebenso könnten Dir meine Freunde sagen, daß dieser Wille keine
kurzfristige Überlegung, sondern eine schon sehr, sehr lange bestehende
Lebensphilosophie und innere Überzeugung ist. Die Wahrscheinlichkeit für
eine solch schlimme Erkrankung mag für mich zwar hinischtlich meines
momentanen Alters und dem Fehlen irgendwelcher familiärer Risikofaktoren
in dieser Richtung derzeit gering sein, aber auch ohne großes Risiko und
unabhängig von meiner ohnehin schon vorher bestehenden, persönlichen
Lebensphilosophie weiß ich: Das was ich damals in der Psychiatrie
gesehen habe und als üblichen Umgang mit den dort untergebrachten
psychotischen und anderen Patienten erfahren habe, war -für sich
genommen- so abartig medizinfremd, sadistisch und abstoßend genug, da
wäre ich lieber tot als so etwas *jemals*(!) als Patient erleben zu
wollen. Auch nicht dann, wenn ich einmal altersdement werde, was wohl
jeden einmal trifft, oder einen Unfall bzw Krankheit mit Hirnverletzung
erleide. Wie gesagt: Ich spreche hier nur für *meine* Person und ich bin
mir sicher, daß andere Personen vielleicht ganz andere Wünsche als ich
hätten. Warum sollte ich deren andere Lebensphilosophie aber nicht auch
respektieren? Die Entscheidung eines Zeugen Jehovas zur Ablehnung
jeglicher Blutprodukte und die Entscheidung eines Vegetariers
hinischtlich Ablehnung jeglicher Fleischprodukte respektiere ich ja
auch, obwohl sie nicht mit meinen Einstellungen identisch sind.

Warum sollte man bei allen anderen Personen irgendeinen "default"
Behandlungswunsch annehmen, wenn man noch nicht einmal annäherungsweise
überprüft hat, ob dies auch tatsächlich dem Willen des individuellen
Patienten entspricht? Wenn ich NACH gründlicher Suche und Anstrengung
wirklich keinerlei Hinweise finden kann, dann würde ich -wie schon in
früheren Beiträgen erwähnt- tatsächlich eine *kurzfristige*(!)
Behandlung einleiten, um den Willen des Patienten ohne Beeinträchtigung
durch Wahninhalte oder ähnlichem besser ergründen zu können. Aber das
wäre die *allerletzte* Möglichkeit, die ich dann und nur dann, wenn alle
anderen Alternativen ausgeschöpft sind, als rechtfertigenden Notstand
ansehen würde.


>>>>- Zwischen den Schüben im freien Intervall: Eindeutig ja, er kann.
>>>
>>>Das ist wohl wahr, ja, wenn er die notwendige Krankheitseinsicht
>>>gewonnen hat.
>>
>>Sorry, aber dieser Tanz um "Krankheitseinsicht" ist formaljuristischer
>>Blödsinn.
>
> Nein, das ist es nicht. Das Problem psychischer Erkrankungen ist
> gerade, daß ein in sich geschlossenes Wahngebilde von innen heraus
> eben nicht als solches erkennbar ist.

Ja und? Von einem Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung
erwarten wir doch beispielsweise auch keine "Krankheitseinsicht", obwohl
solche narzisstischen Größenvorstellungen mitunter schon sehr nahe an
Wahninhalte grenzen und eine narzisstische Kränkung schwere Krisen bis
hin zur Fremdgefährdung oder zum Suizid heraufbeschwören kann. "Von
innen heraus" erkennt sich kein Narzisst, ebenso kein Histrioniker,
Anankastiker, Paranoider,... als solcher. Oft auch nicht, wenn Du es
ihnen sagst. Auch viele Raucher erkennen sich nicht "von innen heraus"
als Süchtige. Warum willst Du von psychotischen Patienten nun etwas
fordern, was Du von anderen psychiatrischen Patienten nicht forderst?

>>Wir verlangen von einem Patient, der an Bluthochdruck erkrankt
>>ist auch nicht, daß er seine "Krankheit" als solche einsieht. Ich
>>bezweifle auch, daß die meisten Patienten ihre Krankheit wirklich
>>verstehen und eine realistische "Einsicht" in die Krankheitsprozesse und
>>ihre Konsequenzen haben, selbst wenn man sich bei der Aufklärung noch so
>>viel Mühe gibt.
>
> Darum geht es doch gar nicht! Es geht vielmehr um die Vermittlung des
> Wissens, an einer psychischen Erkrankung zu leiden, so daß das, was
> real erscheint, ggf. gar nicht real *ist*.

Das wäre eher "medizinische Aufklärung". Bei "Krankheiteinsicht"
erwartest Du indirekt zusätzlich, daß der Patient Deine Realität als
"gesund" akzeptiert und seine eigene Realität als "krank" anerkennt,
obwohl er sich vielleicht gar nicht als krank empfindet. Wer sagt
jedoch, daß "unsere" Realität die bessere für den Patienten ist?
Vielleicht lebt der Patient in einer für ihn sehr erträglichen Wahnwelt
und die Versetzung in "die Realität" wäre schlimmer für ihn als das
Verbleiben in seiner eigenen? Wir haben hier doch noch gar nicht
geklärt, was denn überhaupt der mutmaßliche Patientenwille ist. Es ist
durchaus ein legitimes Recht des Patienten auch die medizinische
Aufklärung abzulehnen. Auch das könnte zB schon zuvor verfügt worden sein.

> | Das Problem des Vertrauens ist meist hausgemacht. Durch Zwangsbehandlung
> | wird das Vertrauen zerstört und dann ist es letztendlich kein Wunder,
> | daß die halluzinierten Stimmen vor den bösen Psychiatern warnen. Würde
> | ein Patient seine Behandler und seine Behandlung als respektvoll
> | erfahren, könnte er Vertrauen entwickeln.
>
> Kennzeichen vieler psychischen Störungen ist gerade, daß die Umgebung
> anders wahrgenommen wird, als sie ist, und/oder aus den Wahrnehmungen
> der Umgebung andere Schlüsse gezogen werden.

Es ist das Kennzeichen einer, nämlich das der halluzinatorischen
Psychose, nicht das Kennzeichen *"vieler"* psychischer Störungen. Kommen
noch Verfolgungsgedanken etc. dazu wird es sogar noch spezieller die
"paranoid halluzinatorische Psychose". Und der Verfolgungs- etc. wahn
einer paranoid halluzinatorischen Psychose bezieht sich in den
*seltensten* Fällen sofort primär auf die "bösen Psychiater", daher
hätte dieselbigen eine gute Chance, sich durch respektvolle Behandlung
nicht zum "Verfolger" sondern zum Verbündeten des Patienten im
Heilungsprozess zu machen.

> | Würde der psychotische Patient den
> | Ort der psychiatrischen Klinik als angenehmen Ort, als
> | Rückzugsmöglichkeit, Ort des Respekts seiner außergewöhnlichen Lage
> | begreifen, so würde er in Zukunft bei den Anzeichen ein nächsten
> | drohenden Schubs wieder leichter dorthin zurückfinden und sich dem
> | medizinischen Personal mit seinen Beschwerden anvertrauen können.
>
> Dir ist aber durchaus bewußt, daß die Wahrnehmung des psychotischen
> Patienten nicht viel mit der Realität zu tun haben muß?

Es geht mir ja an in diesem Absatz gerade darum einen erneuten
psychotischen Schub beim Patienten bestenfalls zu verhindern oder
zumindest frühzeitig abfangen zu können. Einem erneuten psychotischen
Schub gehen i.d.R. bei den meisten Patienten im Gesunden Prodromi
voraus. Wenn diese rechtzeitig erkannt werden, dann kann der Patient das
Abdriften in die realitätsferne Psychose unter Umständen verhindern.
Dazu muß er sich aber frühzeitig jemandem mit seinen Beschwerden
anvertrauen können. Zwangsbehandlung oder die Aussicht darauf zerstört
hingegen das Vertrauen, das für eine Rückfallprophylaxe und die
Compliance des Patienten so dringend notwendig wäre.

Grüße,

Mareike