Medizin

Hallo Niklas,

Niklas Thilo wrote:
> Der OP hatte 3 Jahre zuvor eine
> Spiegelung, bei der offensichtlich weder ein Karzinom noch Polypen
> gefunden wurden. Insofern sollte eine FAP oder eine CED damals
> aufgefallen sein, der OP berichtet davon aber nicht. Die
> Wahrscheinlichkeit, dass ein CRC die Ursache der Blutung ist, kann nach
> diesen Angaben als äußerst gering eingeschätzt werden.

Dem stimme ich so nicht zu. Mehrere Gründe:

a) Zunächst möchte ich festhalten, daß der OP uns nicht genau sagen
konnte, was bei seiner Koloskopie gefunden wurde. Wir wissen nicht, ob
das "irgend so was" in seinem Ausgangsbericht nicht vielleicht ein
blutender Polyp war, den man bei der Koloskopie problemlos entfernt hat
und der zunächst keine weiteren Behandlung erforderlich gemacht hat oder
ganz anderes.

b) Viele Koloskopien können aufgrund von Strikturen u.ä. nicht
vollständig durchgeführt werden. Da der OP seinen Koloskopiebericht
nicht genau kennt, können wir eigentlich gar nichts aus der damaligen
Koloskopie schließen. Schon gar nicht, daß sie komplett war. Möglich
wäre immer noch ein Karzinom in proximal liegenden Darmanteilen, die
damals nicht eingesehen wurden/werden konnten. Die Blutungsquelle damals
muß nicht mit der gegenwärtigen Blutungsquelle identisch sein. Daher
kann auch ein Karzinom vorliegen, wenn damals nur Hämorrhoiden oder ein
einzelner blutender Polyp festgestellt wurden.

c) Eine FAP wäre bei der zurückliegenden Koloskopie vermutlich aufgrund
zahlreicher Polypen aufgefallen. Dies gilt jedoch nicht zwangsläufig für
ein HNPCC oder eine chronisch entzündliche Darmerkrankung!

HNPCC: Non Poliposis! Meist proximal im rechten Hemikolon und daher
bei Strikturen schwer einsehbar.

CED: Eine chronisch entzündliche Darmerkrankung muß sich sich überdies
nicht in allen Teilen des Dickdarms abspielen (oder kann auch im
koloskopisch nicht einsehbaren Dünndarm lokalisiert sein). Einen
möglichen Hinweis auf entzündliche Darmprozesse kann auch in der
Fructoseintoleranz des OP gesehen werden, da bei CEDs
Nahrungsmittelintoleranzen häufig sind. Es gibt also gegenwärtig
keinerlei Grund eine CED auszuschließen.

d) Bei Deiner Annahme einer Koloskopie in 10-jährigen Abständen gehst Du
von einem Adenokarzinom mit der entsprechend langen Entwicklungssequenz
aus Polypen aus. Ein CRC muß jedoch kein Adenokarzinom sein
(Siegelringkarzinomen, Lymphome, Leiomyosarkome, Stromatumorem,
Karzinoide, etc. etc.). Überdies solltest Du berücksichtigen, daß ein
Adeno-CA zwar insbesamt am häufigsten ist, aber diese Häufigkeit bezieht
sich auf die Gesamt bevölkerung. Hier hat insbesondere die ältere
Bevölkerung einen sehr hohen Anteil. Die Karzinome der Jüngeren (OP ist
25!) haben (von FAP/HNPCC mal abgesehen) nicht diesen hohen
Adeno-CA-Anteil. Daher ist die 10-jährige Entwicklungssequenz der
Karzinomentwicklung hier auch nicht so wahrscheinlich. Ein Tumor anderer
histologischer Genese kann sich u.U. wesentlich schneller entwickeln.

> Man darf
> also bei dem vorgestellten Fall durchaus die Frage stellen, ob eine
> erneute totale Koloskopie notwendig ist. Vielleicht würde es ja auch
> eine Proktoskopie + evtl. Sigmoidoskopie tun?

Wer sagt, daß es damals eine totale Koloskopie war? Abgesehen davon:
Für die Sigmoidoskopie verwendet man idR auch ein Endoskop. Ob man dann
mit dem ohnehin eingeführten Endoskop noch ein wenig weiterspiegelt ist
eher nebensächlich.

> Oder anders gesagt: Was
> will man denn bei der vorgeschlagenen totalen Koloskopie im Colon
> ascendes und transversum genau finden?

Beispielsweise: blutende Fisteln wegen Gefäßmißbildungen, blutende
Fisteln wegen Morbus Crohn, blutendes Meckel Divertikel, entzündliche
Darmabschnitte (Colitis ulcerosa), Darmverletzungen durch
Parasiten/verschluckte Fremdkörper, ektope Geschwüre, blutende
Metastasen, ...(reicht das? Mir fällt auch bestimmt noch mehr ein,
wenn ich länger darüber nachdenke ;-) )

Gruß,

Mareike

Hallo Niklas,

Niklas Thilo wrote:
> David schrieb:
>
>>Deine Frage was man bei der Coloskopie finden will ist meineserachtens
>>leicht zu beantworten. Die Blutungsquelle.
>
> Aha. Und wenn es eine Hämorrhoidenblutung ist, dann findest Du sie
> dadurch evtl. nicht. Dafür braucht man häufig zusätzlich eine
> Proktoskopie, weil der ganz distale Bereich koloskopisch schlecht
> einsehbar ist.

Klar ist: Man beginnt mit der digital-rektalen Untersuchung, dann kommt
evt. die Proktoskopie und erst wenn dann immer noch nichts feststellbar
ist und keine Kontraindikationen vorliegen, kommt die Endoskopie. Ich
denke auch nicht, daß David gemeint hat, man solle sich sofort ohne
Voruntersuchung auf die Endoskopie stürzen.

> Und was ist die nächstwahrscheinliche Diagnose? Z. B. eine
> Divertikelblutung. Dafür genügt auch eine Sigmoidoskopie.

Eine Sigmoidoskopie (egal mit welchem Gerät) bei Verdacht auf
Sigmadivertikulose wäre ein schwerer Kunstfehler! Wenn Du so etwas in
Deiner mündlichen Prüfung vorschlägst, fällst Du sofort durch.

> Meine Bemerkung sollte darauf anspielen, dass die Wahrscheinlichkeit
> eher gering ist, die Blutungsquelle im Colon ascendens oder transversum
> zu finden.

Wie kommst Du zu dieser Annahme ohne den OP näher zu kennen?

Gruß,

Mareike

Mareike Ziegler wrote:
> Klar ist: Man beginnt mit der digital-rektalen Untersuchung, dann kommt
> evt. die Proktoskopie und erst wenn dann immer noch nichts feststellbar
> ist und keine Kontraindikationen vorliegen, kommt die Endoskopie. Ich
> denke auch nicht, daß David gemeint hat, man solle sich sofort ohne
> Voruntersuchung auf die Endoskopie stürzen.

Sorry, bitte "Endoskopie" durch "Koloskopie" ersetzen. Bin etwas
übermüdet heute...

Mareike

Mareike Ziegler schrieb:

> Eine Sigmoidoskopie (egal mit welchem Gerät) bei Verdacht auf
> Sigmadivertikulose wäre ein schwerer Kunstfehler! Wenn Du so etwas in
> Deiner mündlichen Prüfung vorschlägst, fällst Du sofort durch.

Hä? Du meinst wohl "floride Divertikulitis"? Na ja, gut, dass ich bis
auf die Facharztprüfung alle mündlichen hinter mir habe.

David schrieb:
> Deine Frage was man bei der Coloskopie finden will ist meineserachtens
> leicht zu beantworten. Die Blutungsquelle. Ein anderer Weg den Op mit
> hoher Sicherheit vor einer möglichen Fehldiagnose Hämorrhoidalblutung
> (auch wenn es sicher die wahrscheinlichste Diagnose ist) zu schützen
> würde mir nicht einfallen.
> Natürlich kann der Op diese Untersuchung ablehnen und das Risiko etwas
> zu übersehen in Kauf nehmen. Dass der Arzt ihn aber dahingehen berät
> diese Untersuchung zu machen halte ich persönlich für richtig.

Und wie dem auch immer sei, ich bin der Ansicht: Darüber kann man sich
streiten.

Nochmal zusammengefasst:

1. Nach Aussage meiner Mutter gibt es in unserer Familie keinen Fall von
Darmkrebs.
2. Mein letzter Ärzte Marathon (Darmspiegelung, Proktoskopie, Tests auf
okkultes Blut im Stuhl, gesicherte Fructose-Intoleranz und so weiter)
bezüglich dieses Themas (ich hatte bereits damals Blut im Stuhl!) liegt
drei bis vier Jahre zurück.
3. Der Internist bezeichnete damals meinen Darm als "gut begehbar", was
die Möglichkeit, dass etwas übersehen wurde minimiert.
4. Ich bin 25!

Inzwischen habe ich mir von zwei weiteren Allgemeinmedizinern Rat
eingeholt (kostet ja nur 10¤ ;-)):
Arzt Nummer 1: Wie gesagt, Blut im Stuhl --> Darmspiegelung.
Arzt Nummer 2: Risiko keine Darmspiegelung zu machen völlig vertretbar.
"Proktoskopie bezüglich Hämorrhoiden" lautete sein Vorschlag, wurde von
mir abgelehnt.
Arzt Nummer 3: Stützte sich auf den damaligen Hämorrhoiden-Fund (der
damals nicht behandelt wurde, die sahen wohl auch nicht schlimm aus!),
untersuchte mich also gar nicht und gab mir Zäpfchen mit.
Ihre Aussage: "Eine Darmspiegelung ist in meinem Fall unnötig. Die
Wahrscheinlichkeit, dass ich Krebs habe, ist verschwindend gering".

Die Zäpfchen (10 Stück) habe ich inzwischen aufgebraucht und es blutet
immer noch.

Niklas Thilo schrieb:
> David schrieb:
>
>> Deine Frage was man bei der Coloskopie finden will ist meineserachtens
>> leicht zu beantworten. Die Blutungsquelle.
>
> Aha. Und wenn es eine Hämorrhoidenblutung ist, dann findest Du sie
> dadurch evtl. nicht. Dafür braucht man häufig zusätzlich eine
> Proktoskopie, weil der ganz distale Bereich koloskopisch schlecht
> einsehbar ist.

Mein Arzt argumentiert in diesem Fall so, dass (fast) jeder der
Darmkrebs hat, auch Hämorrhoiden hat.
Es wäre also wieder nichts bösartiges ausgeschlossen, wenn Hämorrhoiden
festgestellt werden.

Deswegen lehnte ich ja auch eine Proktoskopie bei "Arzt Nummer 2" ab
(siehe mein anderes Posting von heute): Ich empfand die Proktoskopie
damals (bei vollem Bewusstsein) als weitaus unangenehmer, als die
Koloskopie. Und wenn dann zudem der Nutzen noch geringer ist ...

Interessant ist das Argument von Niklas natürlich trotzdem: Angenommen
es sind die Hämorrhoiden, angenommen sie bluten in einem Jahr wieder -
soll ich dann zu meiner dritten Koloskopie mit dann 26 Jahren und ohne
jeglicher familiärer Vorbelastung? Aus Angst vor dem vielleicht völlig
überschätzten Darmkrebs, ohne dass das Pferd mal von hinten aufgezäumt
wird und die Ärzte versuchen meine jahrelange Symptomatik anders zu klären?

Andererseits zeigen die von mir verwendeten Hämorrhoiden-Zäpfchen
keinerlei Wirkung und ich habe weiterhin jeden Tag Blut im Stuhl.
Und wiederum andererseits hatte ich damals auch schon Blut im Stuhl
(wenn auch nicht so massiv!): Bei der Koloskopie wurde aber trotzdem
rein gar nichts festgestellt.

Ich habe keine massive Angst vor einer Koloskopie: Die damalige lief
völlig problemlos und völlig schmerzfrei ab. Und danach fühlt man sich
besser als nach acht Bier. Ich fürchte nur, dass man vor lauter
Darmkrebs-Angst über andere Ursachen weniger gut nachdenkt. Und ich bin
ganz generell der Ansicht, dass man in Deutschland zu häufig spiegelt:
Das die Patienten unter Umständen monatelang schlaflose Nächte aus
übertriebener Angst vor Darmkrebs haben, wird dabei nicht beachtet (vgl.
http://www.zeit.de/2004/10/M-Darmkrebs).

Meine Blutungen, die nun seit rund zwei Wochen trotz
Hämorrhoiden-Zäpfchen anhalten, machen mir natürlich trotzdem Angst.

Mareike Ziegler schrieb:
(...)
> a) Zunächst möchte ich festhalten, daß der OP uns nicht genau sagen
> konnte, was bei seiner Koloskopie gefunden wurde. Wir wissen nicht, ob
> das "irgend so was" in seinem Ausgangsbericht nicht vielleicht ein
> blutender Polyp war, den man bei der Koloskopie problemlos entfernt hat
> und der zunächst keine weiteren Behandlung erforderlich gemacht hat oder
> ganz anderes.

Als ich das las, kam mir die Idee, meinen Internisten anzurufen (Problem
war nämlich auch, dass mein Allgemeinmediziner nie einen Befund erhalten
hat): Die Diagnose lautete nicht "irgend so was" sondern "unspezifische
Colitis"!
Auch habe ich damals Claversal nehmen müssen.
In einem Anfall geistiger Umnachtung ist mir das entfallen, 2003 ist
lange her ...

Stellt sich nun die Frage, ob sich an der Indikation "Koloskopie" etwas
ändert?!

Hallo Richard,

Richard Klingenberg wrote:
> Als ich das las, kam mir die Idee, meinen Internisten anzurufen (Problem
> war nämlich auch, dass mein Allgemeinmediziner nie einen Befund erhalten
> hat): Die Diagnose lautete nicht "irgend so was" sondern "unspezifische
> Colitis"!
> Auch habe ich damals Claversal nehmen müssen.

Claversal enthält den Wirkstoff Mesalazin und wird zur Therapie von CEDs
(chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) wie beispielsweise einer
Colitis ulcerosa eingesetzt.

> Stellt sich nun die Frage, ob sich an der Indikation "Koloskopie" etwas
> ändert?!

Es besteht die Möglichkeit , daß bei Dir tatsächlich eine CED vorliegt
und Du Dich gerade mal wieder in einem erneuten Schub dieser Erkrankung
befindest. Wie oben schon erwähnt sind Nahrungsmittelintoleranzen häufig
ein Hinweis auf entzündliche Darmerkrankungen.

Zumindest sollte folgendes untersucht werden:
a) Unbedingt solltest Du beim Arzt baldmöglichst(!) Deine Blutwerte
(Hämatokrit, Erys, CRP, etc.) untersuchen lassen. Bei einer 2-wöchigen
Blutung (auch wenn der Blutverlust gering ist) kann es durchaus zu einer
bedeutenden Anämie kommen. Wenn man das nicht im Auge behält und
überdies die Blutung weiter andauert, kannst Du demnächst mit einer
Bluttransfusion im KH rechnen und das wäre noch eine der weniger
dramatischen Komplikationen bei Anämie. Daher unbedingt Blutwerte
checken lassen! Wichtig! Auch wenn die Darmblutung eine ganz andere
Ursache hat.

b) Eine Stuhlprobe nehmen und auf mögliche andere Erreger einer Colitis
(zB Bakterien/Parasiten) untersuchen lassen

c) körperliche Untersuchung (Darmwalzen tastbar?-> Anzeichen einer
chronischen Entzündung), ggf. mittels Ultraschall Ausmaß der Entzündung
feststellen. Nahrungsmittelallergien und gegenwärtige Ernährung überprüfen.

d) Ja, Koloskopie wäre immer noch Goldstandard zur Sicherung der
Diagnose. Sofern aber bei dieser zweiten Koloskopie wieder eine Colitis
festgestellt wird und sich dabei der Verdacht auf eine CED bestätigt,
würde man bei später erneut auftretenden Schüben wohl nicht jedesmal
wieder eine Koloskopie durchführen. Allerdings wäre durch häufige Schübe
einer Colitis auch wiederum Dein Darmkrebsrisiko erhöht.

e) Zur Unterscheidung Colitis ulcerosa/Morbus Crohn macht man meist noch
ein Hydro-MRT...zumindest an Unikliniken...

Bis zu Deinem nächsten Arzttermin könntest Du folgendes tun:
a) Gut verträgliche Kost wie Reis, Kartoffelpüree o.ä.

b) Schau mal im Internet, ob folgendes für Dich zutreffen könnte

http://www.dccv.de/

Dort unter Colitis nachsehen. Da gibt es jede Menge weiterer
Informationen. Ansonsten unter "Colitis" googeln.


Gruß,

Mareike

p.s. Sorry, wenn ich hier etwas kurz angebunden bin, hab grade wenig
Zeit fürs Netz. Laß unbedingt Deine Blutwerte überprüfen!